QUESTIONARIO

STUDIO ODONTOIATRICO DOTT. MICHELE BOVERA

TRIAGE ANAMNESTICO COVID-19 PRE APPUNTAMENTO IN STUDIO

  •      È in QUARANTENA
Si
No
  •       HA CONVISSUTO in questo periodo con PERSONE AMMALATE DI COVID
Si
No
  •       È STATO IN CONTATTO negli ultimi 15 giorni con PERSONE AMMALATE
Si
No
  •       HA AVUTO NEGLI ULTIMI 15 GIORNI o OGGI PRESENTA
Si
No
  •       FEBBRE
Si
No
  •       CONGIUNTIVITE (uno o entrambi gli occhi)
Si
No
  •      TOSSE
Si
No
  •      RAFFREDDORE
Si
No
  •      MAL DI GOLA
Si
No
  •      ASSENZA dell’OLFATTO o del GUSTO
Si
No
  •      DIFFICOLTÀ RESPIRATORIE
Si
No
  •      ASTENIA/MALESSERE
Si
No
  •      DIARREA e/o VOMITO
Si
No
SE avete risposto SI ad alcune delle domande di cui sopra, per garantire la VOSTRA SALUTE e la SICUREZZA dello STUDIO Vi invitiamo a contattarci o a scriverci per annullare l’appuntamento fissato e riprogrammarlo tra circa 15 giorni.
              È GIÀ STATO CONTAGIATO (test positivo) ed È GUARITO (test negativo)
Si
No
 SE l’appuntamento è CONFERMATO, siete gentilmente invitati a:
  • VENIRE NON ACCOMPAGNATI o con UN SOLO ACCOMPAGNATORE.
  • Se possibile, NON venite accompagnati da PERSONE ANZIANE.
  • INDOSSARE MASCHERINA e GUANTI.
  • LAVARE i DENTI prima di uscire;
  • MISURARE LA FEBBRE preventivamente.
Data:
Firma del paziente (o del genitore)